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保険給付の手続き【事業主】

事業主(社長・経営者)で労災保険に加入している方が業務災害と通勤災害のときに請求可能である保険給付の内容をご説明いたします。

なお、労災保険給付の原因である災害が第三者(注)の行為などによって生じたものであって、労災保険給付の受給権者である被災労働者またはその遺族に対して、第三者が損害賠償の義務を有しているものを「第三者行為災害」といいます。
注)「第三者」とは、その災害に関する労災保険関係の当事者(政府、事業主および労災保険の受給権者)以外の者をいいます。

第三者行為災害に関する労災保険給付の請求に当たっては、労災保険給付の請求書とともに「第三者行為災害届」などの関係書類を提出する必要があります。

自動車事故の場合、同一事由によるものについては、労災保険給付と自賠責保険等(自動車損害賠償責任保険または自動車損害賠償責任共済)による保険金支払との間で、損害に対する二重補てんとならないよう支給調整が行われます。

1.療養(補償)給付

業務上の事由又は通勤により負傷したり、疾病にかかって療養を必要とするとき、療養補償給付(業務災害)
又は療養給付(通勤災害)が支給される。
療養(補償)給付には、「療養の給付」と「療養の費用の支給」とがあります。

(1)給付の内容

■「療養の給付」は、
労災病院や指定医療機関・薬局等(以下「指定医療機関等」といいます。)で、無料で治療や薬剤の支給等を受けられる現物給付です。

■「療養の費用の支給」は、
近くに指定医療機関等がないなどの理由で、指定医療機関等以外の医療機関や薬局等で療養を受けた場合に、その療養にかかった費用を支給する現金給付です。

(2)療養の範囲・期間

療養(補償)給付は、治療費、入院料、移送費等通常療養のために必要なものが含まれ、傷病が治ゆ(症状固定)するまで行われます。

*「治癒」とは
労災保険における「治ゆ」とは、身体の諸器官・組織が健康時の状態に完全に回復した状態のみをいうものではなく、傷病の症状が安定し、医学的上一般に認められた医療(注1)を行ってもその医療効果が期待できなくなった状態(「症状固定」の状態)(注2)をいいます。

したがって、「傷病の症状が、投薬・理学療法等の治療により一時的な回復がみられるにすぎない場合」など症状が残存している場合であっても、医療効果が期待できないと判断される場合には、労災保険では「治ゆ」(症状固定)と判断し、療養(補償)給付を支給しないこととなっています。

(注1)「医学上一般に認められた医療」とは、労災保険の療養の範囲(基本的には健康保険に準拠しています。)
として認められたものをいいます。したがって、実験段階又は研究的過程にあるような治療方法は、ここでいう医療には含まれません。
(注2)「医療効果が期待できなくなった状態」とは、その傷病の症状の回復・改善が期待できなくなった状態をいいます。

(3)請求に係る時効

療養の給付については時効がありません。
療養の費用は、費用の支出が確定した日から2年経過すると、時効により請求権が消滅する。

(4)主な請求書記載例

■ 療養の給付を請求する場合 (労災指定病院等で療養する場合)
療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号

■ 療養の費用を請求する場合 (労災指定病院以外の病院等で療養する場合)
療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号(1)

■ 指定医療機関を変更するとき
療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届(様式第6号

2.休業(補償)給付

業務または通勤が原因となった負傷や疾病による療養のため労働することができず、そのために全部労働不能の場合、その第4日目から休業補償給付(業務災害)または休業給付(通勤災害)が支給されます。

(1)給付の内容

①業務上の事由または通勤による負傷や疾病による療養のため、②労働することができないため、③全部労働不能、という3要件を満たす場合に、その第4日目から、休業(補償)給付と休業特別支給金が支給されます。
支給額は次のとおりです。
休業(補償)給付=(給付基礎日額の60%)×休業日数
休業特別支給金 =(給付基礎日額の20%)×休業日数

(2)請求手続き

請求するに当たり、休業した全日数分を一括して請求するか、何回かに分けて請求するかについては定めがなく自由ですが、休業が長期にわたる場合は、一般的に1か月分ずつ請求されています。

(3)請求に係る時効

療養のため労働することができないため賃金を受けない日ごとに請求権が発生します。その翌日から2年を経過すると、時効により請求権が消滅する。

(4)主な請求書記載例

■ 休業のため休業(補償)給付を請求
休業補償給付支給請求書(様式第8号

3.障害(補償)給付

業務または通勤が原因となった負傷や疾病が治ったとき、身体に一定の障害が残った場合には、障害補償給付(業務災害)または障害給付(通勤災害)が支給されます。

(1)給付の内容

残存障害が、障害等級表に掲げる障害等級に該当するとき、その障害の程度に応じて、それぞれ下記のとおり支給されます。
● 障害等級第1級から第7級に該当するとき
障害(補償)年金、障害特別支給金、障害特別年金

● 障害等級第8級から第14級に該当するとき
障害(補償)一時金、障害特別支給金、障害特別一時金

(2)請求手続き

必要に応じてレントゲン写真等の資料を添付のうえ提出してください。また、同一の事由によって、障害厚生年金、障害基礎年金等の支給を受けている場合には、その支給額を証明することができる書類も、請求書に添付してください。
その他、必要とする書類を提出することがあります。

(3)請求に係る時効

傷病が治った日の翌日から5年を経過すると、時効により請求権が消滅します。

(4)主な記入例

■ 障害(補償)給付を請求するとき
障害補償給付支給請求書(様式第10号

4.傷病(補償)年金

業務または通勤が原因となった負傷や疾病の療養開始後1年6か月を経過した日またはその日以後、次の要件に該当するとき、傷病補償年金(業務災害)または傷病年金(通勤災害)が支給されます。

  1. その負傷または疾病が治っていないこと。
  2. その負傷または疾病による障害の程度が傷病等級表の傷病等級に該当すること。

(1)給付の内容

傷病等級(第1級~3級)に応じて、傷病(補償)年金、傷病特別支給金および傷病特別年金が支給されます。

なお、傷病(補償)年金が支給されることとなった場合は、療養(補償)給付は引き続き支給されますが、休業(補償)給付は支給されません。
また、傷病等級に該当せず傷病(補償)年金が支給されない場合は、引き続き療養(補償)給付、休業(補償)給付が支給されます。

(2)請求手続き

傷病(補償)年金の支給・不支給の決定は、所轄の労働基準監督署長の職権によって行われますので、請求手続はありませんが、療養開始後1年6か月を経過しても傷病が治っていないときは、その後1か月以内に傷病の状態等に関する届(様式第16号の2)を所轄の労働基準監督署長に提出しなければなりません。

また、療養開始後1年6か月を経過しても傷病(補償)年金の支給要件を満たしていない場合は、毎年1月分の休業(補償)給付を請求する際に、傷病の状態等に関する報告書(様式第16号の11)をあわせて提出しなければなりません。

(3)請求に係る時効

ご本人の請求などにより支給するものではなく、労働基準監督署長の決定に基づき支給される。

(4)主な記入例

■ 療養開始後1年6か月を経過した日またはその日以後
傷病の状態等に関する届(様式第16号の2

5.遺族(補償)給付

業務または通勤が原因で亡くなった労働者の遺族に対し、遺族補償給付(業務災害)または遺族給付(通勤災害)が支給されます。

(1)受給資格者

遺族(補償)年金は、死亡当時その方の収入によって生計を維持していた配偶者、子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹(ただし妻以外の方は年齢等の条件があります。)に支給されます。この条件を満たす遺族の方を「受給資格者」といいます。
受給資格者が2人以上の場合は、労災保険法に定められた順位に従い最先順位の方(以下「受給権者」といいます。)に支給されます。

遺族(補償)一時金は、労働者の死亡当時、遺族補償年金の受給資格者がないとき(死亡労働者の収入によって生計を維持していた遺族がいない、生計を維持していた遺族はいるが年齢条件を満たさない等)に、労災保険法に定められた順位に従い最先順位の方(以下「受給権者」といいます。)に支給されます。

*「死亡当時その方の収入によって生計を維持していた」とは、もっぱらまたは主として被災労働者の収入によって生計を維持していたば場合だけでなく、その方の収入によって生計の一部を維持していた、いわゆる[共働き」もこれに含まれます。

(2)給付の内容

遺族数(受給者および受給権者と同じくしている受給資格者の数)などに応じて、遺族(補償)年金、遺族特別支給金、遺族特別年金が支給されます。
なお、受給権者が2人以上あるときは、その額を等分した額がそれぞれの受給権者が受ける額になります。

(3)請求手続き

同順位の受給権者が2人以上いるときは、そのうち1人を年金の請求、受領についての代表者とします。
世帯を異にし、別々に暮らしている場合などやむを得ない事情がある場合は別として、原則として同順位の受給権者がそれぞれ年金を等分して受給することは認められません。

なお、死亡診断書、死体検案書又は検視調書の写しなど、被災労働者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類等を添付します。

(4)請求に係る時効

被災労働者が亡くなった日の翌日から5年を経過すると、時効により請求権が消滅します。

(5)主な記入例

■ 死亡した場合
遺族補償年金支給請求書(様式第12号

6.葬祭料(葬祭給付)

葬祭を行った遺族などに対して、葬祭料(業務災害)または葬祭給付(通勤災害)が支給されます。

(1)給付の内容

葬祭料(葬祭給付)の額は、315,000円に給付基礎日額の30日分を加えた額です。この額が給付基礎日額の60日分に満たない場合は給付基礎日額の
60日分が支給額となります。

(2)請求手続き

死亡診断書、死体検案書又は検視調書の写しなど、被災労働者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類等を添付します。
ただし、併せて遺族(補償)給付の請求書を提出する際に添付してある場合には、必要ありません。

(3)請求に係る時効

被災労働者が亡くなった日の翌日から2年を経過すると、時効により請求権が消滅する。

(4)主な記入例

■ 死亡した場合
葬祭料請求書(様式第16号

7.介護(補償)給付

障害(補償)年金または傷病(補償)年金の第1級の方すべてと第2級の精神神経・胸腹部臓器の障害を有している方が現に介護を受けている場合、介護
補償給付(業務災害)又は介護給付(通勤災害)が支給されます。

(1)支給の要件

  1. 一定の障害の状態に該当すること
    障害の状態に応じ、常時介護を要する状態と随時介護を要する状態に区分されます。
  2. 現に介護を受けていること
  3. 病院または診療所に入院していないこと
  4. 老人保健施設、障害者支援施設(生活介護を受けている場合に限る。)、特別養護老人ホーム又は原子爆弾被爆者特別養護ホームに入所していないこと。

(2)給付の支給額

介護(補償)給付の支給額は、次のとおりです。
(常時介護の場合)
最高限度額 104,570円
最低保障額  56,790円

(随時介護の場合)
最高限度額  52,290円
最低保障額  28,400円

(3)請求手続き

医師又は歯科医師の診断書及び介護に要した費用の額の証明書(ただし、介護の費用を支出していない場合は不要です。)を添付のうえ提出してください。
なお、傷病(補償)年金の受給者、障害等級第1級3号・4号又は第2級2号の2・2号の3に該当する方及び労働福祉事業の介護料を受給していた方については、診断書を添付する必要はありません。

また、継続して2回目以降の介護(補償)給付を請求するときにも、診断書は必要ありません。
介護(補償)給付の請求は、1か月を単位として行いますが、3か月分をまとめて請求しても差し支えありません。

(4)請求に係る時効

介護を受けた月の翌月の1日から2年を経過すると、時効により請求権が消滅する。

(5)主な記入例

■ 介護(補償)給付を請求する
介護補償給付・介護給付支給請求書(様式第16号の2の2

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