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労災保険のお申込み

    リサイクル業一人親方労災保険加入

    リサイクル業を一人で営む一人親方も国の労災保険に格安で加入できます。
    親切・迅速・ていねい・正確をモットーに安心して加入して頂きます。

    FAXでお申し込みの方は、こちらからPDFファイルPDFをダウンロード・印刷・記入してFAXで送って下さい。
    記載例はPDFファイルこちらです。
    FAX 011-788-9558

    会社名


    (例)株式会社　北海道

    会社名（フリガナ）


    (例)カブシキガイシャ　ホッカイドウ

    加入者名 (必須)

    姓 　名
    (例)山田　太朗

    加入者名（フリガナ） (必須)

    セイ 　メイ
    (例)ヤマダ　タロウ

    生年月日 (必須)

    年 月 日
    (例)平成 1年 1月 1日

    住所(必須)

    〒※郵便番号連動 (例)065-0025
    都道府県　　
    市区町村　　
    町名番地等　
    建物名　　　
    (例)北海道札幌市中央区北３条西６丁目1　北海ビル105

    本人確認 (必須)

    ① 顔写真付き身分証明書の例（１点の提示）
    運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、電気工事士免状その他、官公庁や特殊法人等が発行した身分証明書で顔写真付きのもの。外国籍の方は在留カード。

    ② 顔写真なし身分証明書の例（２点の提示）
    健康保険証、年金手帳もしくは基礎年金番号通知書その他、官公庁や特殊法人等が発行した身分証明書で顔写真
    なしのもの
    本人確認書類の提出方法を選択してください

    ① 顔写真付き身分証明書の例（１点の提示）

    本人確認書類を選択してください
    (必須)
    スマートフォンカメラなどで本人確認書類を撮影して添付して下さい。
    (必須)
    対応ファイル種類：JPG,JPEG,PNG,GIF,PDF
    容量：5MBまで

    ② 顔写真なし身分証明書の例（２点の提示）

    本人確認書類を選択してください
    (必須)
    (必須)
    スマートフォンカメラなどで本人確認書類を撮影して添付して下さい。
    (必須)
    (必須)
    対応ファイル種類：JPG,JPEG,PNG,GIF,PDF
    容量：5MBまで

    電話番号


    (例)0123-45-6789

    FAX


    (例)0123-45-6789

    携帯電話 (必須)


    (例)090-1234-5678

    業務内容 (必須)


    （例）産廃収集運搬業、非金属リサイクル業、家具・家電中古品収集など詳しく記入

    希望給付日額 (必須)


    給付基礎日額を元に保険料や保険給付の額が算出されますので慎重に選択してください。
    給付基礎日額の変更は保険の更新時のみとなります。

    支払方法 (必須)


    いずれかを選択してください。なお、分割払いは長期加入を前提とし加入時期により最大３回となります。

    支払い方式 (必須)

    加入希望年月日 (必須)

    西暦 年 月 日
    (例) 2014年 7月 1日

    メールアドレス (必須)

    緊急連絡先氏名 (必須)

    姓 　名
    (例)山田　花子

    申込者との関係 (必須)

    電話番号 (必須)


    (例)0123-45-6789

    ご紹介者氏名

    姓 　名
    (例)山田　次郎

    備考


    ご本人以外のご連絡先(元請等)、質問事項等ご自由に記入ください

    送信されます前に下記内容もご確認下さい。

    ◎ 加入団体の名称および加入対象地域

    リサイクル業あゆみ 一人親方組合
    電話番号： ０１１－７６８－８７６３
    対象地域： 日本各地域

    送信前に再度ご確認お願い致します。

    ご利用にあたっての注意事項

    私は建設業法における工事を営む一人親方又は家族従事者であり、この度建設業あゆみ一人親方組合に加入の上は、貴組合の諸規則を堅く守り、労働安全衛生法・規則の関係条項を遵守し、安全衛生には十分注意致します。

    特に下記事項について私の責任において一切ご迷惑をおかけしないことを誓約いたします。万一違約した時は、貴組合の措置に従い異議の申し立てを致しません。

    １．　私は、次の①の各号のいずれかに該当し、若しくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、又は①に基づく確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この契約が解除されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合は、一切私の責任といたします。

    ① 本件契約に際し、現在次の各号のいずれにも該当しないこと、かつ、将来に渡っても該当しないことを確約します。

    ア　暴力団
    イ　暴力団員
    ウ　暴力団関係企業
    エ　総会屋、社会運動標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等
    オ　その他前各号に準ずる者

    ② 自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約します。

    ア　暴力的な要求行為
    イ　法的な責任を超えた不当な要求行為
    ウ　契約に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
    エ　風説を流布し、偽計若しくは威力を用いて貴組合の信用を毀損し、又は貴組合の業務を妨害する行為
    オ　その他前各号に準ずる行為

    ２．貴組合の指定する期日までに関係書類の提出と保険料の納付を完了することを誓い、指定期日が過ぎた場合は、貴組合が一方的な脱退などの処理をしても差し支えありません。

    ３．建設業法における工事及び労災保険で定められた建設業以外の作業をしているときに負傷しても労災保険が適用されないことがあることを承諾しました。

    ４．自己の重大な責により負傷した場合に労災保険が適用されない場合があることを承諾しました。

    ５．労災特別加入前の特定業務従事歴は事実と相違ありません。また一定期間従事し、健康診断（無料）の必要がある場合は必ず指定された医療機関にて受診することを承諾しました。

    ６．休業補償給付（休業給付）は休業4日目以降、全部労働不能日を請求することを承諾しました。

    ご利用にあたっての注意事項

    私は運送を営む一人親方又は家族従事者であり、この度運送業あゆみ一人親方組合に加入の上は、貴組合の諸規則を堅く守り、労働安全衛生法・規則の関係条項を遵守し、安全衛生には十分注意致します。

    特に下記事項について私の責任において一切ご迷惑をおかけしないことを誓約いたします。万一違約した時は、貴組合の措置に従い異議の申し立てを致しません。

    １．　私は、次の①の各号のいずれかに該当し、若しくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、又は①に基づく確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この契約が解除されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合は、一切私の責任といたします。

    ① 本件契約に際し、現在次の各号のいずれにも該当しないこと、かつ、将来に渡っても該当しないことを確約します。
    ア　暴力団
    イ　暴力団員
    ウ　暴力団関係企業
    エ　総会屋、社会運動標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等
    オ　その他前各号に準ずる者

    ② 自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約します。
    ア　暴力的な要求行為
    イ　法的な責任を超えた不当な要求行為
    ウ　契約に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
    エ　風説を流布し、偽計若しくは威力を用いて貴組合の信用を毀損し、
    又は貴組合の業務を妨害する行為
    オ　その他前各号に準ずる行為

    ２．貴組合の指定する期日までに関係書類の提出と保険料の納付を完了することを誓い、指定期日が過ぎた場合は、貴組合が一方的な脱退などの処理をしても差し支えありません。

    ３．労災保険で定められた運送業以外の作業をしているときに負傷しても労災保険が適用されないことがあることを承諾しました。

    ４．自己の重大な責により負傷した場合に労災保険が適用されない場合があることを承諾しました。

    ５．休業補償給付（休業給付）は休業4日目以降、全部労働不能日を請求することを承諾しました。

    ご利用にあたっての注意事項

    私はリサイクル業を営む一人親方又は家族従事者であり、この度運リサイクル業あゆみ一人親方組合に加入の上は、貴組合の諸規則を堅く守り、労働安全衛生法・規則の関係条項を遵守し、安全衛生には十分注意致します。

    特に下記事項について私の責任において一切ご迷惑をおかけしないことを誓約いたします。万一違約した時は、貴組合の措置に従い異議の申し立てを致しません。

    １．　私は、次の①の各号のいずれかに該当し、若しくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、又は①に基づく確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この契約が解除されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合は、一切私の責任といたします。

    ① 本件契約に際し、現在次の各号のいずれにも該当しないこと、かつ、将来に渡っても該当しないことを確約します。
    ア　暴力団
    イ　暴力団員
    ウ　暴力団関係企業
    エ　総会屋、社会運動標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等
    オ　その他前各号に準ずる者

    ② 自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約します。
    ア　暴力的な要求行為
    イ　法的な責任を超えた不当な要求行為
    ウ　契約に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
    エ　風説を流布し、偽計若しくは威力を用いて貴組合の信用を毀損し、
    又は貴組合の業務を妨害する行為
    オ　その他前各号に準ずる行為

    ２．貴組合の指定する期日までに関係書類の提出と保険料の納付を完了することを誓い、指定期日が過ぎた場合は、貴組合が一方的な脱退などの処理をしても差し支えありません。

    ３．労災保険で定められたリサイクル業以外の作業をしているときに負傷しても労災保険が適用されないことがあることを承諾しました。

    ４．自己の重大な責により負傷した場合に労災保険が適用されない場合があることを承諾しました。

    ５．休業補償給付（休業給付）は休業4日目以降、全部労働不能日を請求することを承諾しました。