私は運送を営む一人親方又は家族従事者であり、この度運送業あゆみ一人親方組合に加入の上は、貴組合の諸規則を堅く守り、労働安全衛生法・規則の関係条項を遵守し、安全衛生には十分注意致します。

特に下記事項について私の責任において一切ご迷惑をおかけしないことを誓約いたします。万一違約した時は、貴組合の措置に従い異議の申し立てを致しません。

1. 私は、次の①の各号のいずれかに該当し、若しくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、又は①に基づく確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この契約が解除されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合は、一切私の責任といたします。

① 本件契約に際し、現在次の各号のいずれにも該当しないこと、かつ、将来に渡っても該当しないことを確約します。
ア 暴力団
イ 暴力団員
ウ 暴力団関係企業
エ 総会屋、社会運動標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等
オ その他前各号に準ずる者

② 自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約します。
ア 暴力的な要求行為
イ 法的な責任を超えた不当な要求行為
ウ 契約に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
エ 風説を流布し、偽計若しくは威力を用いて貴組合の信用を毀損し、
又は貴組合の業務を妨害する行為
オ その他前各号に準ずる行為

2.貴組合の指定する期日までに関係書類の提出と保険料の納付を完了することを誓い、指定期日が過ぎた場合は、貴組合が一方的な脱退などの処理をしても差し支えありません。

3.労災保険で定められた運送業以外の作業をしているときに負傷しても労災保険が適用されないことがあることを承諾しました。

4.自己の重大な責により負傷した場合に労災保険が適用されない場合があることを承諾しました。

5.休業補償給付(休業給付)は休業4日目以降、全部労働不能日を請求することを承諾しました。